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Note: Les programmes de temps parental supervisé de la région de York et de Peel sont fermés toutes les fins de semaine des jours fériés.

Formulaire de Demande

Veuillez indiquer votre rôle

Parent cohabitant

Parent visiteur

Service demandé

Visite supervisée

Visite visuelle supervisée

Échange supervisé

Site de la demande de service

Région de Peel

Région de York

Nom du parent cohabitant

Prénom Nom

Nom du parent visiteur

Prénom Nom

Adresse

Adresse de Rue Ville Province Code postal

Date de naissance

DD slash MM slash YYYY

Courriel

Consentement d’envoi de courriels par le programme?

Yes

Numéro de contact primaire

Numéro de contact secondaire

Service devant être fourni en :

Anglais

Français

Langues parlées

Date de la demande

DD slash MM slash YYYY

Participation de l’Agence de protection de l’enfance?

Oui

Non

Incertain

Participation antérieure, mais dossier fermé

Enquête ouverte

Participation de l’avocat représentant l’enfant?

Oui

Non

Si oui, nom au complet de l’avocat ou du clinicien:

Prénom Nom

Une ordonnance du tribunal ont-elles été produites afin de déterminer les responsabilités en matière de prise de décisions?

Oui

Non

Si oui, quelles décisions ont été prises?

Y a-t-il une accusation actuelle ou antérieure de nature sexuelle de portée?

Oui

Non

Y a-t-il des accusations criminelles antérieures ou en cours contre vous?

Oui

Non

Y a-t-il des restrictions en place en matière de contact?

Oui

Non

Avez-vous des besoins ou des préoccupations en matière d'accessibilité?

Oui

Non

Renseignements sur l’avocat

Nom de l’avocat

Prénom Nom

Numéro de téléphone

Courriel

Adresse

Adresse de Rue Ville Province Code postal

Renseignements sur l’enfant ou les enfants

Nom

Prénom Nom

Date de naissance

DD slash MM slash YYYY

Nom

Prénom Nom

Date de naissance

DD slash MM slash YYYY

Nom

Prénom Nom

Date de naissance

DD slash MM slash YYYY

Nom

Prénom Nom

Date de naissance

DD slash MM slash YYYY

Motif du renvoi

Phone

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

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Renseignements sur l’avocat

Renseignements sur l’enfant ou les enfants

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